寿山:“桂枝汤”类方治疗杂病的几大规律
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  金寿山先生于本文论述了《伤寒论》方可以治疗杂病的根据,并详细说明了桂枝汤及其类方治疗杂病的规律和诀窍,特此推送,以飨读者。

  《伤寒论》讲辨证论治。辨证论治应该落实到“治”,如果治疗效果不好,辨一番,论一番,只是一种空谈。《伤寒论》方就是行之有效,是张仲景博采众方得来的。

  明朝金正希转述当时医生程敬通说过的一句话是:“读书而不能医者有之矣,未有不读书而能医者也”,可见读书的重要性。

  “博采众方”是吸收别人的经验,“平脉辨证”则是自己的实践,并且通过实践把来自前人和别人的间接经验化作自己的直接经验。

  我以为,这只是一个方面,如果只是论述外感热病,那么,只要把《伤寒论》论述六经形证的部分抽出来,如《中医学基础》当中六经辨证这一章节已足,就无需再读《伤寒论》;

  然而多年来的中医教学经验证明,《伤寒论》还是应该独立开课,所以然的道理,《伤寒论》的法和方,不仅应用于热病,更广泛应用于杂病,不读《伤寒论》全书,对热病,知其常而不能尽其变;对杂病,更不知道可以用伤寒法、伤寒方。

  实际上《伤寒论》中所谓误治后许多变证,可以由误治所致,但又不尽属于误治。如“发汗后,不可更行桂枝汤。汗出而喘,无大热者,可与麻黄杏仁甘草石膏汤”的麻杏甘石汤证,尤在泾就认为“缘肺气外闭之时肺中已有蕴热”。

  所以《伤寒论》于麻杏石甘汤证又出一条:“下后,不可更行桂枝汤;若汗出而喘,无大热者,可与麻黄杏仁甘草石膏汤”。

  又如五苓散证,桃核承气汤证,从理论上说,固属随经入府,然非内有蓄水、蓄血,又何至于府。五苓散用于蓄水,桃仁承气汤用于蓄血,蓄水、蓄血皆杂病也。

  太阳病篇误治条文甚多,无非以之释明病机,若竟认为都属误治,哪来这么多的误治?所谓误治后的许多变证,我以为一大部分本来就属于杂病。

  桂枝汤是《伤寒论》第一方,它有发汗作用,而实际它不是发汗之剂,是和剂。和什么?

  正因为调和营卫,所以服桂枝汤后通过发汗而能退热或止汗,不仅热病可用,在杂病中也可用,对于不明原因之长期低热,用桂枝汤退热有良好效果。

  “病人藏无他病,时发热,自汗出,而不愈者,此卫气不和也。先其时发汗则愈,宜桂枝汤。”

  所谓甘温除热之方,首推桂枝(汤)。其次,损其心者调其营卫,为治五损中之一法。因此,以桂枝汤为基础,加减用药,可用于治虚劳,如小建中汤、黄芪建中汤即是桂枝汤的加味。

  当然,桂枝汤加味或加减应用于虚劳,应有寒象。如叶天士善用黄芪建中汤治虚劳,它有一定标准:久病消瘦乏力;胃纳不佳,时寒时热,喘促短气,容易汗出;脉虚无力,不数;有操劳过度史。

  炙甘草汤为什么既要用参、姜、桂、草等阳药,还有酒;又有胶、麦、麻、地、枣等阴药?

  尤在泾引徐氏的解释较好,他说:“脉结是营气不行,悸则血亏而心无所养,营滞血亏而更出汗,岂不立槁乎?故虽行动如常,断云不出百日,知其阴亡而阳绝也。

  人参、桂枝、甘草、生姜,行身之阳;胶、麦、麻、地行身之阴;盖欲使阳得复行阴中,而脉自复也。

  但使用本方,须注意用量,炙甘草汤原方中炙甘草用四两,主药当然如此,最突出的是生地黄用到一斤,大枣用到三十枚,这在仲景方中用量如此之重,是绝无仅有的。

  可知本方平补阴阳,而以滋阴为主,方中阴药方面要用得重,阳药方面要用得轻。只用阴药不用阳药固然不对。但在一般情况下,把位置颠倒过来,也是错误的。小建中汤与炙甘草汤是治虚劳的两个重要方剂,都是从桂枝汤的基础上变化出来的,后世叶天士最为常用,称为“

  桂枝汤当然有禁忌,所谓“桂枝下咽,阳盛即毙”,就是说明用于阳盛者是不适宜的。

  桂枝汤方加减甚多,已故老中医程门雪先生说,最重要的有四个加减法,即寒加附子,热加黄芩,虚加人参,实加大黄是也,虽然只加用了一味药,已经属于变法。

  桂枝汤不温阳,加附子就温阳;桂枝汤不清热,加黄芩就清热,就不忌用于阳盛;桂枝汤不补虚,加人参就补虚;桂枝汤不攻实,加大黄就表里双解。那么,桂枝汤加其他药,比如桂枝加葛根汤、桂枝加厚朴杏子汤是不是因项强而加葛根,因喘而加厚朴杏子,属于随证加药呢?

  故于太阳与阳明合病,不下利但呕者,不忌葛根,而加用半夏之和降以制其升散太过,后世李东垣善用葛根,实已滥觞于仲景。

  桂枝汤本身有制冲作用,但其制冲属于制下焦之冲。喘家之冲气,不能说与下焦无关,但其病在上,还有上焦之冲气,故不用桂枝加桂,而加厚朴杏子,如是,则桂制下焦之冲,厚朴制中焦之冲,杏子制上焦之冲,上中下三焦俱治,喘斯平矣。5

  桂枝甘草汤意在通阳,若须专力于通阳则取桂枝汤的一半加味。桂枝甘草汤、苓桂甘枣汤、苓桂术甘汤、苓桂姜甘汤(即茯苓甘草汤)以及五苓散,都属通阳之方,一般来说通阳之方都有利水作用。叶天士说:“通阳不在温而在利小便”,斯言得之。

  如意在于和阴,则取芍药甘草汤。小建中汤重用芍药,新加汤重用芍药,真武汤中有芍药,附子汤中有芍药,皆有和阴之意。

  另,大柴胡汤中用芍药,黄芩汤中用芍药,麻仁丸用芍药,桂枝加芍药汤中用芍药,那是芍药另一个作用:疏通里急,缓解疼痛。

  须专力于通阳,则不用芍药以免牵制,故胸满脉促当去芍药;须阴阳相济,则当加入芍药。桂枝去桂加茯苓白术汤,去桂还是去芍,争议颇多,我以为既不去桂,也不去芍,芍药能利小便(见于《本草经》),故桂枝去桂加苓术汤中用芍药;真武汤能利水,方中也用芍药。

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